All’Università degli Studi di Milano
	Direzione Centrale Acquisti
	Via Festa del Perdono, 7
	20122 - MILANO MI

Oggetto: SERVIZIO DI RECAPITO SU TUTTO IL TERRITORIO NAZIONALE DI TITOLI ACCADEMICI PER LE ESIGENZE DELL’UFFICIO CERTIFICAZIONI E SERVIZI STAMPA (SSecc_UA_22_167)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________  il _______________________
residente a ___________________________  Via _______________________________________
in qualità di Legale rappresentante (specificare la carica)__________________________________
________________________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
n. iscrizione alla C.C.I.A.A. _________________________________________________________
Sede legale (via, n. civico, CAP, città) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sede operativa (via, n. civico, CAP, città) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Recapito telefonico ___________________________
E-mail ____________________________________ PEC _________________________________
Codice fiscale / Partita IVA _________________________________________________________

CHIEDE

di essere invitato alla procedura in epigrafe.

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del T.U.  delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.)

di essere in possesso dei seguenti requisiti:

Requisiti di ordine generale
•	di non incorrere in nessuna causa di esclusione di cui all’art. 80, commi 1-5, del D.Lgs. 50/2016. 
•	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53 comma 16-ter D. Lgs. n. 165/2001;
•	essere abilitati al bando di riferimento sul MePa.

Capacità economica e finanziaria
•	Aver effettuato servizi analoghi nel triennio antecedente alla data di pubblicazione della richiesta di offerta sul MePa, per conto di Enti pubblici e privati, per un importo complessivo non inferiore a € 100.000,00 oltre IVA;

Luogo e data della sottoscrizione
	___________________________
	IL DICHIARANTE
	(Nome e Cognome)
	_______________________