All’Università degli Studi di Milano
	Direzione Centrale Acquisti
	Via Festa del Perdono, 7
	20122 - MILANO MI

OGGETTO: FORNITURA DI N. 13 ECOGRAFI PORTATILI CON SDK NECESSARI PER LA SPERIMENTAZIONE DEL PILOT 1 (OBIETTIVO 2.3, TASK 2.2) (Ssecc_UA_23_176)
PNRR – “MUSA – Multilayered Urban Sustainability Action”
CUP G43C22001370007
SPOKE 2

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________  il _______________________
residente a ___________________________  Via _______________________________________
in qualità di Legale rappresentante (specificare la carica)__________________________________
________________________________________________________________________________
dell’Impresa _____________________________________________________________________
n. iscrizione alla C.C.I.A.A. _________________________________________________________
Sede legale (via, n. civico, CAP, città) _________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sede operativa (via, n. civico, CAP, città) ______________________________________________
________________________________________________________________________________
Recapito telefonico ___________________________
E-mail ____________________________________ PEC _________________________________
Codice fiscale / Partita IVA _________________________________________________________

CHIEDE

di essere invitato alla procedura in epigrafe.

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del T.U.  delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa approvato con D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i.)

di essere in possesso dei seguenti requisiti:

Requisiti di ordine generale
•	di non incorrere in nessuna causa di esclusione di cui all’art. 80, commi 1-5, del D.Lgs. 50/2016. 
•	di non aver affidato incarichi in violazione dell’art. 53 comma 16-ter D. Lgs. n. 165/2001;
•	di accettare le clausole contenute nel patto d’integrità 

Requisiti speciali 
Requisiti di idoneità 

•	iscrizione al registro tenuto dalla Camera di commercio industria, artigianato e agricoltura oppure nel registro delle commissioni provinciali per l’artigianato per attività coerenti con quelle oggetto della presente procedura di gara

Luogo e data della sottoscrizione
	___________________________
	IL DICHIARANTE
	(Nome e Cognome)
	_______________________