Clinica medica 6 anno

Programma del corso:
MEDICINA INTERNA
A La raccolta e l'interpretazione delle evidenze cliniche
La raccolta di evidenze dal paziente
L'indagine anamnestica
1.
Raccogliere la storia clinica del paziente, organizzando per problemi le informazioni acquisite e rispettando i seguenti criteri:
- Identificazione del motivo iatrotropo e della sua storia
- Completezza dell'esplorazione dei principali sintomi e degli eventi patologici maggiori
- Ricerca di informazioni mirate e pertinenti
- Correttezza della terminologia impiegata
- Riconoscimento dell'agenda del paziente nelle sue componenti di interpretazione dei sintomi, vissuto di malattia, contesto e aspettative
L'esame fisico
2.
Organizzare la ricerca mirata dei segni clinici in relazione ai problemi attivi del paziente
3.
Rilevare e interpretare autonomamente i principali segni patologici raccolti dal paziente, Valutare lo stato di salute generale del paziente
Le indagini di primo livello
4.
Interpretare le principali indagini di primo livello, con particolare attenzione alle seguenti:
- es. Emocromocit., reticolociti - enzimi miocardici - esame delle urine
- indici di funzionalità renale - indici biochimici di necrosi, - ecografia addominale
- indici di flogosi colestasi e sintesi epatica - ecocardiografia
- elettroliti sierici - sierologia autoanticorpale
- glicemia - sierologia delle epatiti virali
5.
Analizzare sistematicamente l'ECG e riconoscerne le principali anomalie per quanto riguarda: asse elettrico, disturbi del ritmo e della conduzione (battiti ectopici ventricolari e sopraventricolari, fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardie sopraventricolari, tachicardie ventricolari, fibrillazione ventricolare, BBD, BBS, BAV), alterazioni ischemiche, ipertrofia del ventricolo sinistro.
6.
Interpretare l'emogasanalisi (EGA) e riconoscere i quadri di acidosi e alcalosi respiratoria, metabolica, mista, e i quadri di alterazione degli scambi respiratori.
7.
Analizzare una radiografia del torace in particolare per quanto riguarda:
- esplorazione sistematica di parenchima polmonare, piani pleurici, cuore e mediastino, seni costofrenici e diaframma, trachea e grossi bronchi, piano osseo;
- riconoscimento dei principali quadri patologici (con attenzione particolare verso: pneumotorace, versamento pleurico, addensamenti polmonari di natura flogistica o sostitutiva, edema polmonare acuto)
La raccolta di evidenze dalla letteratura medica
8.
Identificare le conoscenze che devono essere acquisite per il corretto inquadramento di un problema clinico e tradurle in domande che ammettano risposta dalla letteratura medica
9.
Impostare una strategia di ricerca per la consultazione delle banche dati bibliografiche
10.
Valutare criticamente la letteratura riguardante l'accuratezza di metodi diagnostici e l'appropriatezza del loro impiego, la prognosi di una malattia, l'efficacia di un intervento
11.
Discutere in quale modo le evidenze reperite possono essere applicate al paziente in questione
B
Decisioni diagnostiche
Valutazione della gravità
12.
Dati un sintomo, un segno o un'alterazione di laboratorio, proporre strategie finalizzate a
valutare la gravità del quadro attraverso:
- la stratificazione (soglie) dell'intensità dell'alterazione in categorie di gravità;
- la ricerca delle complicanze o danni d'organo presenti (indicatori di progressione di malattia) o che il paziente potrebbe sviluppare a breve, medio e lungo termine;
- la ricerca di comorbidità o di condizioni anche fisiologiche, quali l'età, che possono influenzare la storia naturale/prognosi, il successo e le complicanze del trattamento della malattia di base.
Riconoscere il paziente critico e le emergenze mediche: utilizzare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, glicemia, EGA, ECG e quadro clinico del paziente per stabilire il grado di urgenza di un provvedimento diagnostico o terapeutico.
Utilizzare le principali classificazioni impiegate nella definizione di gravità del quadro clinico o della prognosi (Classificazione NYHA per lo scompenso cardiaco; classificazione di Child nella cirrosi epatica, etc.).
Discutere le ricadute che la definizione di gravità del paziente può avere nei confronti delle decisioni diagnostiche e terapeutiche.
Diagnosi differenziale
13.
Impostare strategie appropriate di diagnosi differenziale mostrando di essere in grado di:
- stabilire gerarchie tra le alternative diagnostiche sulla base dell'attribuzione di probabilità a priori di malattia in rapporto alle conoscenze epidemiologiche e alla valutazione critica delle informazioni anamnestiche ed obiettive offerte dal caso clinico;
- individuare le principali condizioni necessarie e quelle sufficienti per porre una determinata diagnosi;
- utilizzare le caratteristiche di sensibilità e specificità delle indagini diagnostiche integrandole con le probabilità a priori delle diverse ipotesi prese in considerazione;
- formulare strategie diagnostiche fondate sull'impiego di indagini sensibili per l'esclusione iniziale di ipotesi (meno probabili ma dotate di caratteristiche di urgenza o evolutività) e di indagini specifiche per la conferma delle ipotesi più probabili;
- scegliere i tests diagnostici più appropriati sulla base delle caratteristiche di accuratezza, invasività, costo;
- valutare l'effettiva utilità della diagnosi per il paziente
14.
Per la particolare frequenza o rilevanza clinica che esse rivestono, la discussione delle seguenti alterazioni fisiche, sintomatologiche o degli esami di laboratorio verrà privilegiata ai fini della valutazione delle capacità acquisite nel raccogliere e nell'integrare le informazioni ottenute dal paziente (punti 1-7) e nell'impostare strategie di diagnosi differenziale (punti 12,13):
- Dispnea - Sanguinamento digestivo
- Dolore toracico - Anemia
- Sincope - Piastrinopenia
- Dolore addominale - Porpora
- Vomito - Linfoadenopatia
- Diarrea - Splenomegalia
- Edemi (localizzati e generalizzati) - Ematuria
- Ascite - Febbre
- Squilibri elettrolitici e acido-base - Calo ponderale
- Ittero - Dolore articolare e muscolare
Ai fini della valutazione diagnostica, verranno prese in esame le patologie già affrontate nell'ambito delle diverse cliniche specialistiche, le patologie chirurgiche (cfr. Programma d'esame di Clinica Chirurgica) e alcune patologie o condizioni patologiche non affrontate
sistematicamente in precedenza, quali:
- Malattia tromboembolica venosa (TVP e TEP) - SIADH
- Sarcoidosi - Rabdomiolisi
- Amiloidosi - Morbo di Wilson
- Ipoglicemia e iperglicemia
C
Decisioni terapeutiche
La scelta con il paziente di un intervento terapeutico
15.
Stabilire e proporre al paziente strategie di intervento terapeutico basate su:
- conoscenza della storia naturale della malattia, delle possibili complicanze, degli effetti collaterali dei trattamenti al fine di definire l'opportunità e l'intensità di un intervento terapeutico;
- comprensione delle attitudini del paziente e motivazioni al trattamento;
- definizione degli obiettivi terapeutici (cura della malattia, prevenzione di complicazioni, prevenzione di recidive, rallentamento della progressione di malattia e limitazione di deterioramento strutturale e funzionale, alleviamento di sintomi e palliazione, preservazione della dignità del malato);
- definizione degli indicatori (segni o sintomi, esami strumentali, esami di laboratorio) utilizzati per monitorare l'efficacia della terapia, i suoi effetti collaterali, la sua durata, e per stabilire eventuali modificazioni di dosaggio.
- conoscenza del ruolo dell'età come fattore determinante nell'adeguare la scelta e il monitoraggio della terapia alla realtà del malato
Di seguito è riportato un elenco di condizioni patologiche che per prevalenza, gravità, evolutività, esemplarità saranno oggetto privilegiato di valutazione al fine di esplorare la maturità acquisita nelle decisioni terapeutiche:
- Asma bronchiale, attacco acuto e trattamento cronico
- BPCO e riacutizzazione di BPCO
- Polmoniti
- Ipertensione arteriosa
- Sindromi coronariche acute e croniche
- Fibrillazione atriale
- Scompenso cardiaco acuto e cronico
- Malattia tromboembolica venosa (TVP e TEP)
- Diabete mellito
- Cirrosi epatica scompensata (ascite, encefalopatia epatica, prevenzione del sanguinamento digestivo)
- Infezioni batteriche delle vie urinarie
- Insufficienza renale acuta e cronica
- Rabdomiolisi
- Disidratazione e ipovolemia
- Squilibri elettrolitici (K+, Ca++)
- Anemia
- Alcolismo
- Osteoporosi
- Addome acuto non chirurgico
Gestione del paziente con fattori di rischio
16.
Riconoscere i fattori di rischio per patologie cardiovascolari o neoplastiche e utilizzare gli
strumenti per la quantificazione del rischio.
17.
Concordare strategie efficaci di prevenzione primaria e secondaria con il paziente portatore dei suddetti fattori di rischio.
Approccio e gestione del paziente oncologico
18.
Riconoscere e gestire le specificità cliniche del malato oncologico, in particolare per quanto riguarda le complicanze attese nel corso delle principali terapie oncologiche; l'importanza, i limiti e i criteri per la corretta applicazione delle metodiche di screening
19.
Orientare il paziente oncologico terminale e i familiari tra i servizi di assistenza per il malato oncologico (Hospice, assistenza domiciliare integrata etc.)
20.
Illustrare i principi della terapia palliativa
21.
Proporre una terapia per il controllo del dolore
D
La comunicazione delle informazioni cliniche al malato e al personale sanitario
22.
Compilare una cartella clinica con particolare attenzione ai seguenti aspetti:
- esplicitazione del motivo iatrotropo, dei problemi attivi, della gravità del quadro clinico, delle principali ipotesi diagnostiche
- inquadramento degli aspetti della malattia nel contesto della personalità e dell'ambiente sociale e familiare del malato ai fini delle decisioni diagnostiche e terapeutiche
- esposizione sintetica degli obiettivi diagnostici e terapeutici
- organizzazione del diario clinico per problemi, segnalando i dati utili per le decisioni diagnostiche e terapeutiche, per la valutazione prognostica, per il monitoraggio della terapia e per la comunicazione con il paziente ed i suoi familiari.
23.
Redigere una relazione di dimissione del paziente, riportando con chiarezza, completezza e sintesi:
- la diagnosi di dimissione del paziente
- i dati anamnestici salienti del paziente
- il motivo del ricovero
- il decorso del ricovero, organizzandolo in rapporto ai principali problemi (descrizione del quadro di presentazione iniziale, provvedimenti diagnostici o terapeutici, razionale delle decisioni prese, evoluzione) e riportando le condizioni del paziente alla dimissione
- le indicazioni per il periodo successivo alla dimissione: terapie farmacologiche (riportando con chiarezza il prodotto e il dosaggio unitario della confezione prescritta, il dosaggio, gli orari e le modalità di assunzione, la durata), interventi riabilitativi, consigli comportamentali, programma di controlli, criteri di allarme per l'accesso al curante o alle strutture sanitarie, tipo di supporto familiare o individuale da parte delle strutture operanti sul territorio.
24.
Presentare un caso clinico per offrirlo alla discussione dei Colleghi (quadro di presentazione e sua interpretazione, razionale delle scelte e dei provvedimenti adottati e loro risultati, evoluzione)
SPECIFICHE AREE DISCIPLINARI
25.
Patologia Generale (Modulo didattico "Back to Basics"
Casi clinici discussi dagli studenti con i docenti di patologia Generale (aggiornamento su temi di oncopatogenesi, immunoterapia oncologica, patogenesi del danno infiammatorio cronico) e i
docenti di Clinica Medica (aspetti di metodologia clinica)
26.
Oncologia Medica
Approccio al paziente con riscontro di nodulo polmonare
Le sindromi paraneoplastiche
Approccio al paziente che deve iniziare una chemioterapia
Approccio al paziente con dolore. Principi e linee guida della terapia
27
Malattie infettive
Approccio al paziente con emoftoe
Gestione del paziente con TBC
Quando la malattia è contagiosa: criteri e modalità di isolamento
Come impostare una terapia antibiotica
Infezioni delle vie urinarie
Infezioni fungine
28
Filosofia della scienza
Attività tutoriali professionalizzanti "Ragionamento clinico: modulo Making Thinking Visible)"
Strategie di raccolta critica delle evidenze cliniche e loro interpretazione
Valutazione di gravità di malattia in termini di soglie di gravità o intensità di alterazione
Formulazione di percorsi razionali di diagnosi e terapia;
Definizione del rapporto rischi-benefici utilizzando modelli di "threshold approach" alle decisioni cliniche
Gestione di problemi clinici con implicazioni etiche.