Clinica medica 6 anno

La raccolta e l'interpretazione delle evidenze cliniche
La raccolta di evidenze dal paziente - l'agenda del paziente
L'indagine anamnestica
Raccogliere la storia clinica del paziente, organizzando per problemi le informazioni acquisite e rispettando i seguenti criteri:
- Identificazione del motivo iatrotropo e della sua storia
- Completezza dell'esplorazione dei principali sintomi e degli eventi patologici maggiori
- Ricerca di informazioni mirate e pertinenti
- Correttezza della terminologia impiegata
- Riconoscimento dell'agenda del paziente nelle sue componenti di interpretazione dei sintomi, vissuto di malattia, contesto e aspettative

L'esame fisico
Organizzare la ricerca mirata dei segni clinici in relazione ai problemi attivi del paziente
Rilevare e interpretare autonomamente i principali segni patologici raccolti dal paziente, Valutare lo stato di salute generale del paziente

Le indagini di primo livello
Interpretare le principali indagini di primo livello, con particolare attenzione alle seguenti:
- es. Emocromocitom., reticolociti - enzimi miocardici - esame delle urine
- indici di funzionalità renale -indici biochimici di necrosi - ecografia addominale
- indici di flogosi - colestasi e sintesi epatica - ecocardiografia
- elettroliti sierici - sierologia autoanticorpale
- glicemia - sierologia delle epatiti virali
Analizzare sistematicamente l'ECG e riconoscerne le principali anomalie per quanto riguarda: asse elettrico, disturbi del ritmo e della conduzione (battiti ectopici ventricolari e sopraventricolari, fibrillazione atriale, flutter atriale, tachicardie sopraventricolari, tachicardie ventricolari, fibrillazione ventricolare, BBD, BBS, BAV), alterazioni ischemiche, ipertrofia del ventricolo sinistro.
Interpretare l'emogasanalisi (EGA) e riconoscere i quadri di acidosi e alcalosi respiratoria, metabolica, mista, e i quadri di alterazione degli scambi respiratori.
Analizzare una radiografia del torace in particolare per quanto riguarda:
- esplorazione sistematica di parenchima polmonare, piani pleurici, cuore e mediastino, seni costofrenici e diaframma, trachea e grossi bronchi, piano osseo;
- riconoscimento dei principali quadri patologici (con attenzione particolare verso: pneumotorace, versamento pleurico, addensamenti polmonari di natura flogistica o sostitutiva, edema polmonare acuto)

La raccolta di evidenze dalla letteratura medica
Identificare le conoscenze che devono essere acquisite per il corretto inquadramento di un problema clinico e tradurle in domande che ammettano risposta dalla letteratura medica
Impostare una strategia di ricerca per la consultazione delle banche dati bibliografiche
Valutare criticamente la letteratura riguardante l'accuratezza di metodi diagnostici e l'appropriatezza del loro impiego, la prognosi di una malattia, l'efficacia di un intervento
Discutere in quale modo le evidenze reperite possono essere applicate al paziente in questione

Decisioni diagnostiche

Valutazione della gravità
Dati un sintomo, un segno o un'alterazione di laboratorio, proporre strategie finalizzate a valutare la gravità del quadro attraverso:
- la stratificazione (soglie) dell'intensità dell'alterazione in categorie di gravità;
- la ricerca delle complicanze o danni d'organo presenti (indicatori di progressione di malattia) o che il paziente potrebbe sviluppare a breve, medio e lungo termine;
- la ricerca di comorbidità o di condizioni anche fisiologiche, quali l'età, che possono influenzare la storia naturale/prognosi, il successo e le complicanze del trattamento della malattia di base.

Riconoscere il paziente critico e le emergenze mediche: utilizzare pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, glicemia, EGA, ECG e quadro clinico del paziente per stabilire il grado di urgenza di un provvedimento diagnostico o terapeutico.

Utilizzare le principali classificazioni impiegate nella definizione di gravità del quadro clinico o della prognosi (Classificazione NYHA per lo scompenso cardiaco; classificazione di Child nella cirrosi epatica, etc.).

Discutere le ricadute che la definizione di gravità del paziente può avere nei confronti delle decisioni diagnostiche e terapeutiche.


Diagnosi differenziale
Impostare strategie appropriate di diagnosi differenziale mostrando di essere in grado di:
- stabilire gerarchie tra le alternative diagnostiche sulla base dell'attribuzione di probabilità a priori di malattia in rapporto alle conoscenze epidemiologiche e alla valutazione critica delle informazioni anamnestiche ed obiettive offerte dal caso clinico;
- individuare le principali condizioni necessarie e quelle sufficienti per porre una determinata diagnosi;
- utilizzare le caratteristiche di sensibilità e specificità delle indagini diagnostiche integrandole con le probabilità a priori delle diverse ipotesi prese in considerazione;
- formulare strategie diagnostiche fondate sull'impiego di indagini sensibili per l'esclusione iniziale di ipotesi (meno probabili ma dotate di caratteristiche di urgenza o evolutività) e di indagini specifiche per la conferma delle ipotesi più probabili;
- scegliere i tests diagnostici più appropriati sulla base delle caratteristiche di accuratezza, invasività, costo;
- valutare l'effettiva utilità della diagnosi per il paziente
Per la particolare frequenza o rilevanza clinica che esse rivestono, la discussione delle seguenti alterazioni fisiche, sintomatologiche o degli esami di laboratorio verrà privilegiata ai fini della valutazione delle capacità acquisite nel raccogliere e nell'integrare le informazioni ottenute dal paziente (punti 1-7) e nell'impostare strategie di diagnosi differenziale (punti 12,13):
- Dispnea, Sanguinamento digestivo
- Dolore toracico, Anemia
- Sincope , Piastrinopenia
- Dolore addominale, Porpora
- Vomito, Linfoadenopatia
- Diarrea, Splenomegalia
- Edemi (localizzati e generalizzati), Febbre
- Squilibri elettrolitici e acido-base, Calo ponderale
- Ittero, Dolore articolare e muscolare
- Ascite

Ai fini della valutazione diagnostica, verranno prese in esame le patologie già affrontate nell'ambito delle diverse cliniche specialistiche, le patologie chirurgiche (cfr. Programma d'esame di Clinica Chirurgica) e alcune patologie o condizioni patologiche non sempre affrontate sistematicamente in precedenza, quali:
- Malattia tromboembolica venosa (TVP, TEP) - SIADH
- Sarcoidosi - Rabdomiolisi
- Amiloidosi - Morbo di Wilson
- Ipoglicemia e iperglicemia

Decisioni terapeutiche

La scelta assieme al paziente di un intervento terapeutico
Facilitare i processi decisionali attraverso l'utilizzo competente di shared decision making skills e l'attenzione costante alla risposta psicoemotiva del paziente
Stabilire e proporre al paziente strategie di intervento terapeutico basate su:
- conoscenza della storia naturale della malattia, delle possibili complicanze, degli effetti collaterali dei trattamenti al fine di definire l'opportunità e l'intensità di un intervento terapeutico;
- comprensione delle attitudini del paziente e motivazioni al trattamento;
- definizione degli obiettivi terapeutici (cura della malattia, prevenzione di complicazioni, prevenzione di recidive, rallentamento della progressione di malattia e limitazione di deterioramento strutturale e funzionale, alleviamento di sintomi e palliazione, preservazione della dignità del malato);
- definizione degli indicatori (segni o sintomi, esami strumentali, esami di laboratorio) utilizzati per monitorare l'efficacia della terapia, i suoi effetti collaterali, la sua durata, e per stabilire eventuali modificazioni di dosaggio.
- conoscenza del ruolo dell'età come fattore determinante nell'adeguare la scelta e il monitoraggio della terapia alla realtà del malato
Di seguito è riportato un elenco di condizioni patologiche che per prevalenza, gravità, evolutività, esemplarità saranno oggetto privilegiato di valutazione al fine di esplorare la maturità acquisita nelle decisioni terapeutiche:
- Asma bronchiale, attacco acuto e trattamento cronico
- BPCO e riacutizzazione di BPCO
- Polmoniti
- Ipertensione arteriosa
- Sindromi coronariche acute e croniche
- Fibrillazione atriale
- Scompenso cardiaco acuto e cronico
- Malattia tromboembolica venosa (TVP e TEP)
- Diabete mellito
- Cirrosi epatica scompensata (ascite, encefalopatia epatica, prevenzione del sanguinamento digestivo)
- Infezioni batteriche delle vie urinarie
- Insufficienza renale acuta e cronica
- Rabdomiolisi
- Disidratazione e ipovolemia
- Squilibri elettrolitici (K+, Ca++)
- Anemia
- Alcolismo
- Osteoporosi
- Addome acuto non chirurgico

Gestione del paziente con fattori di rischio
Riconoscere i fattori di rischio per patologie cardiovascolari o neoplastiche e utilizzare gli strumenti per la quantificazione del rischio.
Concordare strategie efficaci di prevenzione primaria e secondaria con il paziente portatore dei suddetti fattori di rischio.

Approccio e gestione del paziente oncologico
Riconoscere e gestire le specificità cliniche del malato oncologico, in particolare per quanto riguarda le complicanze attese nel corso delle principali terapie oncologiche; l'importanza, i limiti e i criteri per la corretta applicazione delle metodiche di screening
Orientare il paziente oncologico terminale e i familiari tra i servizi di assistenza per il malato terminale (Hospice, assistenza domiciliare integrata, etc.)
Illustrare i principi della terapia palliativa
Proporre una terapia per il controllo del dolore

La comunicazione delle informazioni cliniche al malato e al personale sanitario
Compilare una cartella clinica con particolare attenzione ai seguenti aspetti:
- esplicitazione del motivo iatrotropo, dei problemi attivi, della gravità del quadro clinico, delle principali ipotesi diagnostiche
- inquadramento degli aspetti della malattia nel contesto della personalità e dell'ambiente sociale e familiare del malato ai fini delle decisioni diagnostiche e terapeutiche
- esposizione sintetica degli obiettivi diagnostici e terapeutici
- organizzazione del diario clinico per problemi, segnalando i dati utili per le decisioni diagnostiche e terapeutiche, per la valutazione prognostica, per il monitoraggio della terapia e per la comunicazione con il paziente ed i suoi familiari.
Redigere una relazione di dimissione del paziente, riportando con chiarezza, completezza e sintesi:
- la diagnosi di dimissione del paziente
- i dati anamnestici salienti del paziente
- il motivo del ricovero
- il decorso del ricovero, organizzandolo in rapporto ai principali problemi (descrizione del quadro di presentazione iniziale, provvedimenti diagnostici o terapeutici, razionale delle decisioni prese, evoluzione) e riportando le condizioni del paziente alla dimissione
- le indicazioni per il periodo successivo alla dimissione: terapie farmacologiche (riportando con chiarezza il prodotto e il dosaggio unitario della confezione prescritta, il dosaggio, gli orari e le modalità di assunzione, la durata), interventi riabilitativi, consigli comportamentali, programma di controlli, criteri di allarme per l'accesso al curante o alle strutture sanitarie, tipo di supporto familiare o individuale da parte delle strutture operanti sul territorio.

Presentare un caso clinico per offrirlo alla discussione dei Colleghi (quadro di presentazione e sua interpretazione, razionale delle scelte e dei provvedimenti adottati e loro risultati, evoluzione)